Chirurgie de l’épilepsie ?

La chirurgie ne s’adresse qu’à la fraction trés limitée des épilepsies qui ne sont pas contrôlées par le traitement médical. La notion de pharmacorésistance sera donc d’abord précisée.

Certaines interventions ont pour but d’éliminer les crises ou tout au moins d’en diminuer suffisemment le nombre pour obtenir un bénéfice conséquent, améliorer le confort de vie des patients et permettre la meilleure insertion socio-professionnelle possible. Ces interventions s’adressent à certaines formes d’épilepsies partielles. Une première modalité chirurgicale se limite à l’exérèse de la lésion responsable de l’épilepsie quand cette lésion est identifiée ("lésionectomie"). Mais le plus souvent l’ablation du foyer épileptique lui-même (cortectomie) est nécessaire. Il faut s’assurer que le foyer, défini comme étant la région du cortex cérébral responsable de l’élaboration des crises, est unique et son exérèse sans risque fonctionnel. 

Quand le foyer épileptique interesse un hémisphère lésé dans sa plus grande partie comme lors des hémiplégies cérébrales infantiles, il est parfois possible de proposer une hémisphèrectomie ou plus précisemment les nouvelles techniques qui permettent une exclusion fonctionnelle totale de l’hémisphère lésé. Quand le foyer épileptique intéresse une région corticale inaccessible à une résection car situé en région hautement fonctionnelle, la technique des "trans-sections sous-piales" a été proposée. Cependant les résultats ne sont pas encore suffisemment évalués.

D’autres interventions ont pour but de seulement diminuer l’expression clinique des crises pour les rendre fonctionnellement plus tolérables. Leur principe est basé sur la limitation de l’extension de la décharge épileptique en sectionnant les voies de propagation préférentielles.

 Ce sont surtout les callosotomies, partielles ou totales, qui tendent à empècher la bilatéralisation des décharges critiques par le corps calleux. Elles s’adressent surtout aux épilepsies d’origine bi-frontale mais ont été également proposées pour certaines formes d’épilepsies généralisées cryptogèniques ou symptomatiques telles que le syndrome de LENNOX-GASTAUT.

II - LES EPILEPSIES PHARMACORESISTANTES

Ne sont justiciables de la chirurgie que les épilepsies pharmacorésistantes. Mais avant de considérer une épilepsie comme réellement difficile à traiter plusieurs points doivent être préciser : 

 S’assurer que les crises persistantes sont bien d’ordre épileptique. En effet, les épileptiques non stabilisés présenteraient des crises psychogènes dans environ 15% des cas. Il est évident que ce type de crise ne peut pas être contrôlé par un traitement anti-épileptique.

 Le diagnostic du type de crise et l’évaluation de leur fréquence respective peut être trés difficile et nécessite un monitoring EEG-vidéo pour étudier de façon concommittante l’aspect clinique des crises et leur traduction électroencéphalographique. 

 Le diagnostic syndromique doit être bien posé et l’épilepsie correctement classée. Certains médicaments anti-épileptiques ayant une grande spécificité, un mauvais choix thérapeutique peut être responsable d’une pseudo-résistance. 

 Vérifier que les traitements qui ont échoués ont été pris correctement. Une mauvaise observance des prescriptions est courante dans l’épilepsie, comme dans d’autres maladies chroniques.

La pharmacorésistance commence quand un antiépileptique de première ligne, pris à la dose maximum tolérée et quelque soit le taux plasmatique, ne permet pas le contrôle des crises. En effet, certains patients supportent bien et bénéficient de doses de médicaments amenant des taux plasmatiques qui, chez d’autres, entraîneraient des signes de surdosage.

 L’adjonction d’un deuxième, voir d’un troisième antiépileptique de première ligne ne permet un meilleur contrôle que dans un petit nombre de cas supplémentaire. Il apparait que la proportion d’épilepsies réellement pharmacorésistante est évaluée à 25% mais toutes ne relèvent cependant pas d’un traitement chirurgical (ROUGIER, 1992).